حسابداري تكنولوژي جديد در سيستم هاي پرداخت قراردادي بيمارستان ها............................. 2

تعريف تكنولوژي جديد.......................................................................................... 3

اصول طراحي سيستم پرداخت و عملكرد در تكنولوژي جديد............................................. 4

سيستم طبقه بندي................................................................................................. 6

واحد پرداخت..................................................................................................... 6

برنامه نويسي و بروزآوري وزن نسبي....................................................................... 7

بروزآوري هاي پرداخت........................................................................................ 7

ساختار سيستم پرداخت بيماران سرپائي...................................................................... 8

پاسخ دهي به هزينه هاي تكنولوژي........................................................................... 8

مسائل كدگذاري و طبقه بندي.................................................................................. 9

پيشنهادِ 3A....................................................................................................... 9

گروه هاي طبقه بندي پرداخت گردشي...................................................................... 10

هزينه هاي متحمل............................................................................................. 11

پيشنهاد شمارة 3B............................................................................................. 15

پيشنهاد 3C..................................................................................................... 16

نحوة برخورد در رابطه با تكنولوژي هاي جديد در سيستم پرداختي در مورد بيماراني كه بستري مي شوند. 17

ساختار سيستم پرداختي در مورد بيماراني كه داخل بيمارستان معالجه مي شوند.................... 18

پاسخگويي به هزينه هاي تكنولوژي........................................................................ 18

روش هاي قبلي (روش هايي كه در گذشته مورد استفاده قرار مي گرفتند.)........................... 19

هزينه هاي بهسازي مزايا و عملكرد توليدي در سال 2000............................................ 21

توصيه هاي ما.................................................................................................. 24

پيشنهاد 3D..................................................................................................... 24

پيشنهاد 3E..................................................................................................... 26

 

حسابداري تكنولوژي جديد در سيستم هاي پرداخت قراردادي بيمارستان ها

در اين بخش كميتة مشورتي پرداخت مراقبت هاي پزشكي سئوالاتي دربارة پرداخت تكنولوژي جديد در سيستم هاي پرداختي قراردادي بيمارستان مطرح مي كند. سياست گذاران چگونه بايد «تكنولوژي جديد» را تعريف كنند؟ آيا تعريف بر چگونگي تحمل كردن يك سيستم پرداخت نسبت به تكنولوژي معين تأثير مي گذارد؟ چه اصول پرداختي بايد براي تكنولوژي جديد به كار روند؟

اين سئوالات با در نظر گرفتن تغييرات قانوني اخير در عملكرد تكنولوژي در سيستم هاي پرداخت قراردادي و بيماران بستري و سرپائي بحث و بررسي مي شود. كميته يك سري پيشنهادات را راجع به اين مسائل به كنگره و وزير ارائه مي دهد كه هدف آن ايجاد سيستم هاي پرداخت مراقبت هاي پزشكي پاسخگو به تازه هاي تكنولوژيكي است و در عين حال به حداقل رساندن پرداخت هزينه. مهمتر از همة آنها، توصيه ها به وزير در مورد تخصيص كدهائي به خدمات جديد و روشها، بررسي نياز به تغييرات طبقه بندي خدمات يا بيماران، و اجراي پرداخت هاي اضافي براي تكنولوژي هاي جديد است. بخش قبل (بخش 2) به مسألة مرتبطِ متدهاي بروز آوري پرداخت ها در مراقبت هاي پزشكي سنتي مي پردازد. اغلب خدمات بيمارستاني هم اكنون به صورت قسطي پرداخت مي شوند. اخيراً، نگراني هايي با توجه به عملكرد تكنولوژي جديد تحت پرداخت قراردادي (قسطي) به وجود آمده است. آيا مراقبت هاي پزشكي، معرفيِ تكنولوژي هاي جديد را به سرعت تشخيص مي دهد تا دسترسي به منافع را تضمين كند؟

آيا نرخ هاي پرداخت به اندازة كافي هزينه هاي تكنولوژي هاي جديد را منعكس مي كند؟

قانون اصلاح بودجة متعادل (BBRA) سال 1999 به اين مسأله براي سيستم پرداخت قسطي بيماران سرپائي (PPS) با برقراري پرداخت هاي Pass-through براي انواع خاص تكنولوژي جديد مي پردازد.

مراقبت هاي پزشكي كه اخيراً تصويب شده و قانون حمايت و بهبود منافع SCHIP سال 2000 (BIPA)، HCFA را ملزم به ايجاد مكانيزمهاي جديد براي پرداخت پ يشرفت هاي تكنولوژيكي طبق PPS سرپائي مي كند. با توجه به تكنولوژي جديد پرداخت در يك سطح ادراكي، سئوالات زير را بايد مورد توجه قرار داد:

• چگونه بايد تكنولوژي جديد را تعريف كنيم؟ آيا اين تعريف بر چگونگي برخورد يك سيستم پرداخت در يك تكنولوژي خاص تأثير مي گذارد؟
• چه اصول پرداختي بايد در عملكرد تكنولوژي هاي جديد به كار رود؟
• سيستم هاي پرداختي قراردادي چگونه براي تكنولوژي هاي جديد محاسبه مي شوند؟

پس از اين بحث، اين بخش به چگونگي برخورد سيستن هاي پرداختي قراردادي بيماران بستري وسرپائي با تكنولوژي جديد مي پردازد و تغييرات سياستي را پيشنهاد مي كند.

تعريف تكنولوژي جديد

تكنولوژي نشان علم پزشكي مدرن است. اگرچه پيشرفت هاي تكنولوژيكي نتايج مراقبت هاي پزشكي را بسيار بهبود بخشيده اما در افزايش هزينه ها نيز يك عامل اساسي بوده است.

نظر به برخورد سيستم هاي پرداختي با تكنولوژي جديد، بايد يك تعريف جديد براي «تكنولوژي جديد» بنا كرد. مثلاً، اگر يك تكنولوژي جديد براي تمام خدمات بيمارستاني به كار رود، محاسبة هزينه هاي سيستم پرداخت نياز به يك مكانيزم متفاوت دارد تا يك تكنولوژي جديد.

در مفهوم اساسي، تكنولوژي يعني كاربرد عمليِ دانش. در بخش پزشكي، اين مي تواند شاملِ:

داروها، تدابير، تجهيزات و مواد، روشهاي پزشكي و ، سيستم هاي پشتيباني و سيستم هاي سازماني و مديريتي باشد.

برخي از اين تكنولوژي ها مثل داروها يا روش هاي جراحي، خدمات قابل شناسائي و بيماران شخصي را تحت تأثير قرار مي دهد. بقيه، مثل تجهيزات تشخيصي جديد، براي بخشي از خدمات به كار مي رود.

اما، يك سري مثل سيستم هاي اطلاعاتي يا تكنيك هاي مديريتي پيشرفته بر تمام خدمات ارائه شده در يك بيمارستان تأثير مي گذارد. در تعريف يك تكنولوژي جديد، انواع جديد تكنولوژي (مثل نمايش ديجيتال) و پيشرفت هاي اساسي در تكنولوژي هاي قديمي تر بايد در نظر گرفته شوند. در يك سيستم پرداخت، يك تكنولوژي جديد مي تواند تطبيق تكنولوژي قبلي در يك موقعيت جديد باشد، اگرچه تأثير كليِ تكنولوژي، باعث افزايش هزينه ها شده است، اما تكنولوژي هاي خاصي باعث افزايش يا كاهش هزينه ها مي شوند.

مكانيزم هاي مورد استفاده بر محاسبة هزينه هاي تكنولوژي جديد تا حدي به نوع تكنولوژيِ مطرح شده بستگي دارد. تخصص هزينه هاي يك ابزارِ مورد استفاده در يك روش ويژه، در وزن نسبيِ آن روش منعكس مي شود. هزينه هاي تكنولوژي هاي وسيعتر مثل سرمايه گذاري تجهيزات يا سيستم هاي اطلاعاتي از طريق بروزآوري نرخ پرداخت پايه، آسانتر پرداخته مي شوند. در برخي موارد مثل PPS بيماران سرپائي، تغيير در وزنهاي نسبي به صورت بودجة بي طرف ايجاد مي شود.

در آن صورت، سيستم پرداخت هنوز نياز به حسابداري افزايش هزينه تكنولوژي از طريق پروسة بروزآوري دارد.

اصول طراحي سيستم پرداخت و عملكرد در تكنولوژي جديد

پرداخت اقساطي مطابق با برنامه مراقبت هاي پزشكي براي خدمات بيماران سرپائي صورت گرفت تا اثربخشي در ارائه خدمات را ارتقاء بخشد و ماليات دهندگان را از كارها و هزينه هاي غيرضروري حفظ كند. با تنظيم به موقعِ نرخهاي پرداخت، برنامة پزشكي يك پرداخت ثابت را براي بيماران بيمارستان معين مي كند كه بخوبي هزينه هاي مطلوب مهيا كننده را منعكس مي كند.

مهياكنندگاني كه به صورت اقساطي هزينه را مي پردازند در ريسك مالي براي هزينه هاي پرداخت قرار مي گيرند و اگر هزينه هايشان زير آن مقدار باشد پاداش مي گيرند. اين مورد با بازپرداخت هزينه مغاير است، كه هيچ محرك دروني براي اثربخشي ندارد.

يك سيستم پرداخت قراردادي، محرك هاي مالي را براي تطابق تكنيك هاي جديد فراهم مي سازد كه هزينة پايين تري دارد، البته سيستم پرداخت بايد مكانيزم هائي را براي حسابرسي هزينه هاي تكنولوژي هاي جديد كه كيفيت را افزايش مي دهند آماده كند حتي اگر هزينه ها بالا رود.

يك PPS بايد به طور بي طرف، تصميم گيري كلينيكي را در نظر داشته باشد كه شامل تطبيق با تكنولوژي جديد است. سيستم پرداخت نبايد طرفدارِ استفاده از يك شيوه يا تكنولوژي باشد، اما هزينه هاي يك تأمين كننده كارآمد را براي تمامي گزينه ها بپردازد و به پرسنل كلينيك اجازه دهد آنچه مطلوب است در موقعيت هاي فردي، انتخاب كنند. نرخهاي پرداخت براي يك محصول معين تنظيم مي شوند اما تعداد و تركيب داده ها در توليد محصول به نظر كلينيكي تأمين كننده بستگي دارد. هزينه هاي خيلي بالا، باري بر دوش ماليات دهنده و ذي نفع هستند.

اگر هزينه خيلي پايين باشد، محركي براي منع خدمات مورد نياز است. نرخ صحيح هم در سطح جهاني و هم براي توزيع هزينه ها بين خدمات مهم است.

براي اطمينان از اينكه اقساط براي حفظ دسترسي به خدمات مورد نياز بدون خرج هاي اضافي، كافي هستند نياز به يك پروسه تعادل داريم. محاسبه نرخ هاي پرداخت كافي بايد با استفاده از معتبرترين منابع اطلاعات موجود، به طور اداري امكان پذير و عملي باشد.

داده هاي محدود و متغيرهاي قابل پيش بيني در هزينه هاي تأمين كنندگان اشاره به اين مطلب دارد كه كفايت پرداخت در سطح وسيع تعيين مي شود، با اظهارنظرهاي پرداختي مثل اظهارنظرهايي كه به آموزش محاسبات متغيرهاي قابل پيش بيني در هزينه ها بين انواع تأمين كنندگان داده مي شود.

PPS ها عوامل مشترك معيني دارند، شاملِ سيستم طبقه بندي خدمات يا بيمار، واحد پرداخت، پرداخت هاي نسبي بين خدمات (وزن پرداخت) و يك نرخ پاية پرداخت (يا فاكتور تغيير).

همه PPS ها يك پروسه براي بروزآوري اوزان نسبي پرداخت و ميزان پرداخت پايه دارند.

نحوة رفتار اين عناصر، مفاهيمي براي رفتار تكنولوژي جديد طبق يك PPS معين دارد.

سيستم طبقه بندي

سيستم طبقه بندي، خدمات پرداخت را دسته بندي مي كند كه مي تواند وسيع باشد مثل PPS بيمار بستري و خدمات بيمارستاني را اساساً توسط تشخيص عمده يا روش خاص شان گروهبندي مي كند.

متناوباً مي تواند نسبتاً محدود باشد، مثل PPS بيماران سرپائي، كه خدمات را بر اساس يك خدمات خاص يا مجموعه كوچكي از خدمات دسته بندي مي كند مثل يك آزمايش تشخيص، يك جراحي سرپائي يا يك ملاقات كلينيكي. سيستم طبقه بندي بر چگونگي تعريف تكنولوژي و چگونگي برخورد با تكنولوژي جديد تأثير مي گذارد. يك سيستم پرداخت محدود (مثل PPS بيماران سرپائي) يك دارو يا تدبير خاص را با استفاده از اقساط اضافي يا مكانيزم هاي ديگر مورد هدف قرار مي دهد. پايه ريزي سيستم طبقه بندي بر اساس تشخيص، وابستگي يك تكنولوژي خاص را به يك مورد معين مشكل مي سازد.

واحد پرداخت

واحد پرداخت مربوط به سيستم طبقه بندي است و هدف طبقه بندي را در پرداخت معين مي كند. PPS بيمار بستري داراي يك دسته بندي بزرگ و وسيع است: پرداخت براي تمام خدمات ارائه شده درطي اقامت در بيمارستان است. در مقابل، PPS سرپائي، بر يك طبقة كوچك تكيه دارد: پرداخت براي داده هاي مورد نياز براي يك روش محدود است.

تعريف يك واحد پرداخت، تا حدي حوزة محرك هاي كارآئي يك PPS را مشخص مي كند: هرچه گروه بزرگتر باشد، جاي افزايش كارآئي در سطح مهيا كننده نيز افزايش مي يابد، اما شانس محدودكردن خدمات هم زياد مي شود. واحد پرداخت بر مكانيزم هايي هم كه هزينة تكنولوژي جديد را تصرف مي كنند تأثيرگذار است. اگر واحد پرداخت يك گروه بزرگ را در بر داشته باشد، هزينه هاي افزايش يافته در يك حوزه، مثل ابزار توليد يك داروي جديد، مي تواند هزينه هاي بخش ديگر را كاهش دهد، مثل مدت زمان بستري شدن، كه باعث مي شود پرداخت كلي دسته يكسان بماند يا كاهش يابد. البته براي يك گروه محدود، ميدان كمتري براي جبران كارآيي وجود دارد، و هزينه هاي تكنولوژي هاي جديد بايد واضح تر به نظر آورده شوند.

برنامه نويسي و بروزآوري وزن نسبي

كدهاي بروزآوري و اوزان پرداخت راهي ديگر براي رسيدگي به چگونگي بحث از تكنولوژي جديد فراهم مي كند. تنظيم مجدد اوزان نسبي براي خدمات راههائي را در نظر مي گيرد كه در آن، تكنولوژي جديد، توليد بيشتر و عوامل ديگر، هزينه هاي خدمات را نسبت به يكديگر تغيير دهد. اين پروسه همچنين معرفي واضح كدهاي جديد را براي روشهاي ابتكاري ممكن مي سازد. همة PPS ها براي بروزآوري روتينِ كدها و اوزان نسبي تهيه مي شوند، هم PPSهاي سرپائي و هم بستري اصلاحات سالانه را متحمل مي شوند. فركانس (دفعات) اصلاح اوزان و كدها بر مدت زماني كه پرداخت هاي مناسب براي تكنولوژي هاي جديد ايجاد مي شود مؤثر است. البته اولويت هاي چندگانه بايد متعادل شوند، شامل انسجام سيستم هاي كدگذاري و پرداخت به تأمين كنندگان از اصلاح پروسه هاي ارسال صورت وضعيت شان براي نشان دادن كدها و اوزان جديد، موجودي داده ها و نيازهاي اداري.

بروزآوري هاي پرداخت

سرانجام، بروزآوري پرداخت به نرخهاي پايه مي تواند تأثيرات هزينة تكنولوژي جديد را نشان دهد. برخي از روش هاي بروزآوري مثل قالب بروزآوريِ MedPAC كه براي بروزآوري PPS بستري و ديگر موقعيت هايي كه خدماتي با حق الزحمه دارند ايجاد مي شوند، به طور واضح تأثير افزايش كيفيت و افزايش هزينه تكنولوژي را بر هزينه ها و افزايش پرداخت ها را به ترتيب در نظر مي گيرد.

البته، وقتي تكنولوژي جديد كارآئي را افزايش و هزينه ها را كاهش دهد، بروزآوري پرداخت بايد آن روش ها را نيز نشان دهد. براي PPS بستري، كنگره بروزآوري را سالانه تنظيم مي كند. با راهنمائي MedPAC و وزارت خدمات پزشكي و انساني. براي PPS بيماران سرپائي كنگره بروزآوري را تا سال 2002 تنظيم كرده است. پروسه بروزآوري براي سال هاي آتي به طور كامل توسط اداره مالي خدمات بهداشتي

 

 

 

 

شامل ورد 27 ص